Коли фонд соціального страхування може не оплачувати лікарняний

Кодекс законів про працю України гарантує кожному працюючому громадянину право на матеріальне забезпечення у разі хвороби або втрати працездатності. Однак, як виявилося, в деяких випадках Фонд соціального страхування на випадок тимчасової втрати працездатності може цілком законно відмовити в оплаті лікарняного листа. Кому і чому може бути відмовлено у виплаті матеріального забезпечення на випадок тимчасової втрати працездатності?

Перш за все, нагадуємо, що оплата перших п’яти днів тимчасової непрацездатності здійснюється за рахунок коштів роботодавця. І лише з шостого дня допомогу по тимчасовій непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не пов’язаної з нещасним випадком на виробництві, виплачується Фондом соціального страхування на випадок тимчасової втрати працездатності (далі – Фонд). Допомога виплачується за весь період до одужання або встановлення інвалідності медико-соціальною експертною комісією.

Незастраховані особи не мають права на оплату лікарняного

Згідно зі ст. 4 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням» (далі – Закон) право на матеріальне забезпечення у разі тимчасової втрати працездатності мають застраховані особи.

Загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності відповідно до статті 6 Закону підлягають:

  1. особи, які працюють на умовах трудового договору (контракту) на підприємствах, в установах, організаціях незалежно від форм власності та господарювання або у фізичних осіб, у тому числі в іноземних дипломатичних та консульських установах, інших представництвах нерезидентів, а також обрані на виборні посади в органах державної влади, органах місцевого самоврядування та в інших органах;
  2. члени колективних підприємств, сільськогосподарських та інших виробничих кооперативів.

Громадяни України, які працюють за межами території України і не застраховані в системі соціального страхування країни, в якій вони перебувають, мають право на матеріальне забезпечення та соціальні послуги відповідно до цього Закону за умови сплати страхових внесків до Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності відповідно з чинним законодавством, якщо інше не передбачено міжнародними договорами України, згода на обов’язковість яких надана Верховною Радою України.

Фізичні особи-підприємці, а також самозайняті особи (займаються адвокатською, нотаріальною, творчою та іншою діяльністю, пов’язаною з отриманням доходу безпосередньо від цієї діяльності) не підлягають обов’язковому соціальному страхуванню на випадок тимчасової втрати працездатності, але можуть брати участь у ньому на добровільних засадах. Відповідно право на оплату тимчасової непрацездатності за рахунок Фонду вони мають лише за умови сплати страхових внесків.

Підставою для призначення допомоги є листок непрацездатності

Необхідною умовою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності є виданий у встановленому порядку листок непрацездатності, а в разі роботи за сумісництвом – копія листка непрацездатності, засвідчена підписом керівника і печаткою за основним місцем роботи. Порядок видачі документів, що свідчать про тимчасову непрацездатність затверджений Наказом Міністерства охорони здоров’я №455   від 13.11.2001 р.

Листок непрацездатності повинен бути заповнений відповідно до Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженої Наказом Міністерства охорони здоров’я, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань від 03.11.2004 м. №532/274/136-ос/1406.

Природно, без листка непрацездатності, допомога по тимчасовій непрацездатності призначено не буде.

Якщо винен сам хворий …

Стаття 36 Закону встановлює підстави для відмови в наданні допомоги по тимчасовій непрацездатності. Так, допомога по тимчасовій непрацездатності не надається:

  1. у разі одержання застрахованою особою травм або її захворювання при вчиненні злочину;
  2. у разі навмисного заподіяння шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи чи інших обов’язків або симуляції хвороби;
  3. за час перебування під арештом і за час проведення судово-медичної експертизи;
  4. за час примусового лікування, призначеного за постановою суду;
  5. у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних з таким сп’янінням;
  6. за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням.

Крім того, якщо хворий порушує режим, встановлений лікарем, або не з’являється без поважних причин у призначений строк на медичний огляд, у тому числі на лікарсько-консультативну комісію (ЛКК) чи медико-соціальну експертну комісію (МСЕК), він втрачає право на допомогу по тимчасовій непрацездатності з дня допущення порушення на строк, що встановлюється рішенням органу, який призначає допомогу по тимчасовій непрацездатності.

В яких випадках допомога по тимчасовій непрацездатності виплачується:

  1. тимчасової непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не пов’язаної з нещасним випадком на виробництві;
  2. необхідності догляду за хворою дитиною;
  3. необхідності догляду за хворим членом сім’ї;
  4. догляду за дитиною віком до трьох років або дитиною-інвалідом віком до 18 років у разі хвороби матері або іншої особи, яка доглядає за цією дитиною;
  5. карантину, накладеного органами санітарно-епідеміологічної служби;
  6. тимчасового переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижчеоплачувану роботу;
  7. протезування з поміщенням у стаціонар протезно-ортопедичного підприємства;
  8. санаторно-курортного лікування.

У разі настання тимчасової непрацездатності застрахованої особи у період вирішення спору про незаконність її звільнення з роботи допомога по тимчасовій непрацездатності надається за умови поновлення застрахованої особи на роботі з дня винесення рішення відповідним органом.

Юридичну правову допомогу Ви можете отримати у висококваліфікованих фахівців (юристів) юридичної фірми “Юріс-Консалт”

http://www.prostopravo.com.ua

Стаття опублікована у понеділок, 11.03.2013, у категорії Трудове законодавство, соцзахист. Ви можете відслідковувати відповіді на цю статтю за допомогою RSS 2.0.

Написати відповідь


2 × три =

--


Календар публікацій

Березень 2013
П В С Ч П С Н
« Лют   Кві »
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031